DRGs病种付费与成本核算“八步法”
作者：秦永方 陈闵
DRGs是当前国际上公认的比较先进和科学的付费方式,国办发〔2015〕33号《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确提出：到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。国办发〔2015〕38号《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。实行按病种付费的病种不少于100个。 如何进行基于DRGs病种成本核算，对于制定医保支付价格以及医院病种成本控制，都具有重要的作用。DRGs要求医院必须有完善的信息化系统,但是,我国目前的国情是很多医疗机构的信息系统建设还不够健全,而且,在短时间内取得重大突破也不切实际。是不是信息系统不完善，就不能搞DRGs病种成本核算，不完全是，通过管理会计同样可以实现，通过DRGs医保付费，可以倒逼医院信息化建设。目前还没有很好的软件支撑，誉方医管已经先行，研发出了满足医保DRGs医保支付系统，通过大样本量的测算，建立了病种标准成本，作为医保支付审核系统，对于医院来说是病种实际成本核算系统，对接医保DRGs支付，用于医院绩效考核。针对如何进行进行DRGs病种成本核算与同行交流互动。
1、 DRGs分组先行
疾病分组遵循“大类概括、逐层细化”的归类原则，依据病案系统基本信息中的手术操作名称，将疾病分成手术操作治疗类和非手术操作治疗类两个大类（根据医院情况不同，可以把儿科疾病做为单独分类、肿瘤的不同治疗方式进行单独分类、中医的不同治疗方式进行单独分类）；在每个大类下，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并，形成若干个疾病组。其主要实施内容以ICD-10编码和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，根据住院患者疾病诊断、手术名称和项目名称，结合临床工作实际情况，对住院患者进行疾病诊断分组，并根据分组情况进行付费管理，这个付费管理对于政府来讲是做为医保、新农合付费的方式，对于医院来讲也是向医师、护理人员做绩效管理的方式。
2、 数据采集
数据采集主要来源，病案首页：包括住院号、住院次数、病案号、社保号、出生日期、年龄、入院时间、出院时间、出院病房、住院天数、抢救次数、死亡原因、离院方式、ICD10、诊断名称、分类号、并发症数量、手术码、手术名称、并发手术数量、总费用、护理费、诊断费、化验费、治疗费、手术费、材料费、药品费、其他费。财务成本报表数据，科室成本核算数据等。
3、 病种风险系数评价认定
依据DRGs分组原则，确定评价因素及各因素权重。使用誉方医管科技APP软件（公共微信：yfyg6988平台开发）进行专家评议，系统自动计算。信息系统对全部疾病使用正态分布函数去除极端数据后计算出全部疾病指数，并实现疾病总体指数排序。最后确定病种风险系数。
4、 明确DRGs成本范围
依据DRGs分组原则，按照病种统计成本信息，按照药品、耗材、人员经费、折旧、医疗风险金、其他费用等，确定成本核算范围。
5、 确定DRGs成本测算方法
由于各家医院的成本信息不同，充分利用财务报表、成本核算报表、科室绩效工资成本信息等，选择合适的成本分摊测算方法。
6、 医院DRGs病种成本实际成本测算
对各家医院按照确定的成本测算方法，进行病种成本测算，然后按照相关疾病组合并，确定DRGs相关疾病组实际成本。
7、 DRGs标准成本界定
对DRGs相关实际成本，进行分析评价，对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用，进行剔除，确定标准成本。按照腾笼换鸟的思路，把不合理的费用用于支付医疗技术服务功能提升。
8、 医保DRGs付费制度确定
医保部门按照医保基金总额预算管理规定，结合各家医院的病种进行医保制度设定，鼓励医院按照分级诊疗规定，病种付费向基层倾斜，鼓励基层敢于承担的功能，防范因次均费用管控引发的逆向选择推诿病人现象产生。
9、 医院DRGs病种成本核算绩效考核管控
医院按照医保支付的DRGs支付预算，加强对病种成本核算，通过支付预算与实际成本对比，加强精细化管控，强化绩效考核激励功能。以DRGs医保付费为契机，按照病种实行积分管理，拓展工作量效能积分绩效管理模式，更符合中国国情，应用过程变得更为简单。
通过信息系统对照疾病组疾病指数，依据病案首页医师诊断进行统计，计算每个医师的疾病指数总量进行分配。其计算公式如下：
某临床医师疾病诊断月份积分=医师本月出院患者疾病诊断指数×疾病数
某临床医师疾病诊断工作量效能绩效工资=某临床医师疾病诊断月份积分×积分单价×关键（KPI）指标考核得分
关键（KPI）指标考核包括：标准用药控制率、标准检查控制率、病种成本收益率、患者满意度、疾病指数上升率等。
总之，DRGs付费方式处于探讨阶段，鉴于我国地区差异较大 ,全国范围内的统一更是一项艰巨的工程，誉方医管已经先行，面对无社会成本数据参考，要求临床路径入径率较高等，遵循“大道至简，实用实效”，面对现实，认真研发，攻坚克难，成功的开发出了誉方医管DRGs软件，满足医保和医院管理需求功能。
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微讲堂参考文献：
秦永方著： 《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》中国发展出版社购书请联系QQ、微信号：449039410或手机号：13636339849
秦永方编著：《现代医院精细化运营绩效管理实务》中国经济出版社
作者单位：上海誉方企业（医院）管理有限公司首席咨询师
北京誉方医院管理中心首席顾问
北京誉方医管信息科技有限公司咨询顾问
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