李友山 杨博华
（北京中医药大学东直门医院周围血管科 北京 100700）
摘要：目的：观察复方黄柏液涂剂外治糖尿病足溃疡对炎性因子及生长因子的影响。
方法：216例糖尿病足溃疡湿热毒盛证患者，随机分成两组，对照组100例，外用康复新液；治疗组116例，外用复方黄柏液涂剂，4周后观察患者临床症状改善情况和TNF-α、IL-1、VEGF、EGF、AGEs的变化。结果：与对照组相比，复方黄柏液涂剂对糖尿病足溃疡临床症状改善明显（P<0.01），可以降低AGEs及炎性因子，提高生长因子数量。结论：复方黄柏液涂剂对糖尿病足溃疡湿热毒盛证患者治疗有效，验证了AGEs及炎性因子呈显著正相关，与生长因子呈显著负相关。
关键词：复方黄柏液涂剂、糖尿病足溃疡、炎性因子、生长因子、糖基化终末产物
糖尿病足溃疡是糖尿病患者的严重并发症之一，是糖尿病致残和致死的重要因素。近年来，本病在我国的发病率呈逐年增高的趋势，所以控制糖尿病足患者足部创面的恶化，促进患者局部溃疡的愈合已成为糖尿病足治疗的重点和难点。
本研究应用复方黄柏液涂剂干预糖尿病溃疡后，动态观察创面愈合过程中患者血清炎性因子、生长因子的变化及其相关性，进一步探讨其促进糖尿病溃疡愈合的相关机制与作用环节。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月至2013年12月间北京中医药大学东直门医院周围血管科糖尿病足溃疡证属湿热毒盛证型的患者共216例，男106例，女110例；年龄最大77岁，最小26岁，平均57.12±11.65岁；病程最长28年，最短9个月，平均13.83±9.68年。
1.2 诊断标准：
西医诊断标准：糖尿病足的诊断采用2000年中华医学会糖尿病学会第2届糖尿病足会议所制定的《糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准》。糖尿病患者，出现肢端皮肤水疱，血疱，糜烂，溃疡，坏疽或坏死者。
中医辨证标准：参考97版《中药新药临床研究指导原则》、2007年7月1日出版中国中医药出版社《中医外科学》及中华人民共和国中医药行业标准-病症诊断疗效标准ZY/T001.1-94中医病症诊断疗效标准（外科）制定
阳证
主症：溃疡（疮口面积、疮口深度、疮周红肿、肉芽情况、脓液情况）；
次症：疼痛，疮周灼热，口渴，大便干，小便黄。舌脉：舌红，苔黄，脉数。
主症必备，次症至少2项，参考舌脉，即可诊断。
1.3 中医症候疗效分级量化
在溃疡主症疮口面积、疮口深度、疮周红肿、肉芽情况、脓液情况方面，根据病症诊断疗效标准，分为四个等级，分别记0分、2分、4分、6分；在溃疡次症疼痛、口渴两方面，分为四个等级，分别记0分、1分、2分、3分；次症疮周灼热、大便干、小便黄分别记0分、1分。证候疗效计分总和评分=主症+次症。
1.4 疗效判定标准
1.4.1 中医证候疗效（主症+次症）评定标准
痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%；
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜90%；
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%，＜70%；
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
注：参照尼莫地平法，计算公式-----[（疗前总积分—疗后总积分）/疗前总积分]×100%。
1.4.2 单项症状疗效
统计各单项治疗前与治疗后的分值
1.5 干预方法
本项试验采用随机、单盲、阳性药对照研究的方法。216例患者随机分成两组，治疗组116例，使用复方黄柏液涂剂（山东汉方制药有限公司生产，规格：每瓶100ml，国药准字Z10950097，批号1208301），浸泡纱布条外敷于感染伤口内，或破溃的脓肿内。若溃疡较深，可用直径0.5~1.0cm的无菌胶管，插入溃疡深部，以注射器抽取复方黄柏液涂剂进行冲洗。用量一般10~20ml，每日一次；对照组100例，使用康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司，规格：每瓶100ml，国药准字Z51021834，批号1206060），用纱布浸透药液敷于患处，对深部创面需清创后，再用康复新液冲洗并用浸透本品的纱布填塞。治疗周期为4周。
1.6 研究方法
设立用药前0天，用药后7天，14、21、28天5个检测节点，分别抽取静脉血，分离血清，用于后期检测肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、晚期糖基化终末产物（AGEs）含量，同期评定中医证候分值。
1.7 统计方法
采用SPSS 19.0统计分析软件进行数据处理，数据进行正态性检验，均符合正态性分布。根据尼莫地平法计算分析，两组综合疗效数据均值分阶段进行配对样本t检验；计量参数用均数±标准差（X±SD）表示，所有的统计检验均采用双测检验，P<0.05认为差异有统计学意义，P<0.01差异有显著性。
2 结果
2.1 综合疗效评定
表1 两组患者综合疗效评定比较
痊愈 显效 有效 无效
治疗组 20(17.24%) 12(10.34%) 65(56.03%) 19(13.38%)
对照组 0 17（17%） 50（50%） 33（33%）
根据尼莫地平法分析两组综合疗效，治疗组总有效率81%，对照组总有效率67%，经统计两者Z值：—3.4689，P值：0.0005，治疗组和对照组差异显著。
2.2 中医证候及创面面积、疼痛程度
表2 中医证候及创面面积、疼痛程度变化均值动态比较（x±s）
项目 0天 7天 14天 21天 28天
______________________________________________________________
中医治疗组 32.36±5.57 24.82±4.37 20.73±5.13 14.36±5.23 9.48±4.06证候对照组 30.78±6.12 28.27±4.34 24.53±4.77 22.31±6.72 21.76±5.84
创面 治疗组7.76±1.84 6.10±1.28 4.39±1.20 4.26±1.56 2.98±1.69
面积 对照组6.25±2.17 5.69±1.74 5.56±1.33 5.21±1.04 5.03±1.79
疼痛 治疗组2.72±0.26 2.11±0.63 1.95±0.34 1.03±0.81 0.43±0.31
程度 对照组2.75±0.23 2.17±0.75 2.01±0.46 1.78±0.76 1.29±0.69
注：与对照组比较 P<0.01。
两组患者治疗前中医证候及创面面积、疼痛程度均值无统计学差异。与治疗前相比，除疗后第7天疼痛程度无统计学差异外，其他各观测节点的中医证候及创面面积、疼痛程度的均值皆有统计学差异（P<0.01）。均值趋势图也显示治疗组对临床症状的改善明显优于对照组。具体见表2。
2.3 实验室检测TNF-α、IL-1、VEGF、EGF、AGEs
表3 TNF-α、IL-1、VEGF、EGF、AGEs均值动态变化（x±s）
组别 0天 7天 14天 21天 28天
TNF-α对照组7.24±0.71 11.64±0.12 10.78±0.43 9.78±0.79 7.21±0.32
治疗组 7.44±0.64 12.21±0.56 7.99±0.56 5.68±0.43 3.14±0.82
IL-1 对照组 5.68±0.59 13.18±0.39 11.66±0.26 9.56±0.32 7.68±0.43
治疗组 5.71±0.48 14.12±0.49 8.73±0.28 6.13±0.34 4.23±0.42
VEGF 对照组 87.25±7.23 102.17±6.48 117.2±7.36 125.3±08.21 130.3±6.94
治疗组 85.3±6.21 108.21±4.76 138.3±8.45 150.4±7.38 160.4±6.28
EGF 对照组418.73±11.67 445.68±20.08 545.72±25.67 617.42±21.34 721.52±24.66
治疗组422.18±22.74 544.77±18.71 713.28±22.72 807.14±20.56 962.35±33.47
AGEs对照组 90.75±8.16 85.84±6.01 76.17±3.24 69.17±2.14 62.16±5.97 治疗组 92.71±07.28 84.73±5.97 62.23±5.82 52.18±3.18 46.86±2.16
注：与对照组比较，P<0.05。TNF-α、IL-1（ng/L）、VEGF、EGF(pg/ml)、AGEs(ng/ml)
两组患者治疗前的TNF-α、IL-1、VEGF、EGF、AGEs均值无统计学差异。炎性因子方面，第7天时，对照组和治疗组的TNF-α、IL-1均有所上升，第7、14、21天，治疗组和对照组均可减低TNF-α、IL-1，与对照组比较，治疗组降低TNF-α、IL-1显著（P<0.05），差异有统计学意义。均值趋势图显示治疗组对TNF-α、IL-1的减少明显优于对照组。生长因子方面，对照组和治疗组的各节点VEGF、EGF均有所上升，与对照组比较，治疗组升高VEGF、EGF作用显著（P<0.05），差异具有统计学意义。均值趋势图显示治疗组对VEGF、EGF的增加明显优于对照组。另外对照组和治疗组的各节点AGEs均有所下降，与对照组比较，在第14天、21天、28天治疗组降低AGEs作用显著（P<0.05），差异有统计学意义。均值趋势图显示治疗组对AGEs的降低明显优于对照组。均值趋势图显示治疗组对
TNF-α、IL-1、VEGF、EGF、AGEs的影响明显优于对照组。在P<0.01水平（双侧）上AGEs与炎性因子呈显著正相关，AGEs与生长因子呈显著负相关。结果见表3。
3 讨论
本次试验结果根据尼莫地平法分析两组综合疗效，复方黄柏液涂剂干预糖尿病足溃疡总有效率81%，明显优于对照组（康复新液）的67%，说明复方黄柏液涂剂对于糖尿病足溃疡的治疗有着较好的临床疗效。本研究还发现，中医证候疗效方面治疗组与对照组比较，治疗组各节点的疗效评分均优于对照组（P<0.01），差异具有统计学意义。患者在创面愈合面积、疼痛程度等方面的改善治疗组均优于对照组，说明治疗组对于患者症状的改善疗效显著（P<0.01）。这可能与复方黄柏液涂剂的药物配伍有关，其由黄柏、连翘、金银花、蒲公英、蜈蚣组成。方中黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，具有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮之功效；连翘味苦，性凉，归心、肝、胆经，能清热解毒、散结消肿，为疮家之圣药；金银花味甘，性寒，能清热解毒，可治疗痈肿疔疮等；蒲公英味甘，微苦、寒，清热解毒、消肿散结，主治热毒疮疡；蜈蚣具有败毒抗癌、息风解痉、退炎治疮的作用。
本次试验表明，在炎症反应的早期，对照组和治疗组的TNF-α、IL-1均显著上升，第7、14、21天，治疗组和对照组均可减低TNF-α、IL-1，两组之间差异显著（P<0.05）。其原因可能与局部炎症反应对组织有一定破坏作用有关，如由巨噬细胞产生的TNF-α含量升高可诱导T细胞大量分化，对正常细胞产生直接杀伤作用。在创面的晚期，减少创面TNF-α、IL-1等炎症介质的过度合成和释放，控制炎症反应程度，有利于减轻对创面的损伤，有利于创面的愈合[1] [2]。在创面修复不同过程中，各种生长因子分别起到趋化作用、合成分泌作用、增殖分化作用、诱导凋亡、刺激血管新生等多种生物效应，从而促进创面愈合[3]。本研究发现，对照组和治疗组血清中的VEGF、EGF水平均可以提高，而治疗组（复方黄柏液涂剂）可以显著的提高血清中VEGF、EGF水平，从而促进糖尿病溃疡的愈合。
研究表明AGEs的蓄积不仅造成微血管损伤、炎性反应加重，还可造成多种血管、神经营养因子的表达降低，这可能是糖尿病足溃疡难以愈合的重要环节。[4]为了探讨应用复方黄柏液涂剂干预糖尿病足溃疡后，创面组织愈合过程中AGEs炎性因子（TNF-α、IL-1）及生长因子（VEGF、EGF）细胞生物学活性变化的相关性。本实验对人血清中AGEs水平与炎性因子（TNF-α、IL-1）及生长因子（VEGF、EGF）水平进行了分析研究，结果显示AGEs与炎性因子呈显著正相关，与生长因子呈显著负相关。结果表明，复方黄柏液涂剂作用于糖尿病溃疡局部，可能起到了抑制AGEs的合成，阻断AGEs的作用环节的作用，致使创面炎症反应减轻，促进生长因子生成或者生物活性增强，从而促进了创面的愈合。
我们认为中医复方溶液可以直接进入深部脓腔和肌腱间隙，清除创面的致病菌，引流潜腔中的脓液，有效地防止和控制感染的发生；同时，中药复方溶液，还能加速坏死组织自溶和保持疮面的湿润，简化清创过程，减少继发性损害。湿润疮面能保护肉芽颗粒，有助于疮面的上皮化，促进疮面愈合，从而减少致残率。
本研究存在以下不足之处，①中药治疗糖尿病足溃疡一个长期的课题，本研究病例数仅为216例，观察时间仅为4周，缺乏有效随访记录，远期疗效需要进一步的增长观察时间及增多病例数，使结果更加明确，有说服力。②本次研究缺少血管内指标检测，如血管内皮素、内皮抑素等，更缺乏微电子及病理指标检测。有待进一步研究。
参考文献
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