【例1】女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。
患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆结石病多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P108次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×10⑿/L，WBC19.5×10⑼/L，N0.90，Plt250×10⑼/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml（正常值0.05ng/ml）。血淀粉酶365U/L。
腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准（粟老师13973593058） |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
3分 |
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1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分） |
2.5分 |
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2.胆石病 |
0.5分 |
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二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。） |
6分 |
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1.重症急性胰腺炎： |
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⑴ 老年患者，急性病程。既往有胆石病史。 |
0.5分 |
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⑵ 进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。 |
1分 |
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⑶ 体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低，全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。 |
1.5分 |
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⑷ 血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。 |
1.5分 |
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⑸ 腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。 |
1分 |
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2.胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。 |
0.5分 |
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三、鉴别诊断 |
3分 |
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1.消化性溃疡穿孔 |
1分 |
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2.急性肠梗阻 |
1分 |
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3.急性心肌梗死 |
1分 |
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四、进一步检查 |
4分 |
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1分 |
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2.肝肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。 |
1分 |
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3.腹部CT。 |
1分 |
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4.立位腹部X线平片。 |
0.5分 |
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5.心电图。 |
0.5分 |
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五、治疗原则 |
6分 |
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1.重症监护，禁饮食、胃肠减压。 |
1分 |
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2.扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。 |
1分 |
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3.合理应用抗菌药物。 |
1分 |
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4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。 |
1分 |
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5.酌情考虑内镜治疗。 |
1分 |
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6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。 |
0.5分 |
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7.可酌情考虑外科治疗。 |
0.5分 |
总结：
暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎（急性水肿型/急性坏死型）
鉴别：急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。
查：血尿淀粉酶、C反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。
治：内科（转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术）。外科（腹腔灌洗、手术治疗）。
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