【临床技能】病历分析17

    病历摘要

男性，68岁，间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。

要求：（同上） 时间：15分钟

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

10分

（一）初步诊断

  1、慢性阻塞性肺疾病（或者“COPD”）（1.5分）急性加重期（0.5分）

2分

  2、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期

1.5分

  3、II型呼吸衰竭

0.5分

（二）主要诊断依据

  1、COPD急性加重期

  （1）老年男性，慢性病程：长期大量吸烟史

0.5分

  （2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作。加重伴发热2天

1分

  （3）肺气肿体征（桶状胸，肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干细湿性啰音

1分

  （4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高

1分

  （5）胸部X线片：肺气肿表现

0.5分

  2、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期

0.5分

  （1）COPD、II型呼吸衰竭诊断成立

0.5分

  （2）有心衰竭（体循环淤血）表现：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿

0.5分

  （3）心电图：肺型P波，右心室肥大

0.5分

  （4）胸部X线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘

0.5分

  3、II型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留

0.5分

二、鉴别诊断

3分

  1、支气管扩张症

1分

  2、支气管哮喘

1分

  3、左心衰竭

1分

三、进一步检查

4分

  1、痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏

1分

  2、超声心动图

1分

  3、肝肾功能、电解质

0.5分

  4、病情缓解后复查肺功能及血气分析

1.5分

四、治疗原则  

5分

  1、休息、持续低流量吸氧、营养支持

1分

  2、静脉静滴广谱抗感染药物

1分

  3、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素

1分

  4、适当利尿、强心治疗

0.5分

  5、对症治疗：祛痰、止咳

0.5分

  6、必要时使用无创通气或机械通气

0.5分

  7、并发症治疗：纠正酸碱平衡，预防消化道出血

0.5分