肿瘤的“无痛治疗”
专访广东省人民医院惠福分院肿瘤内二科
马冬主任
随着医学科技的发展、医疗环境的改善、医疗水平的提高及人们医疗观念的改变，基本医疗的粗放型模式逐渐被人们所抛弃，“舒适的无痛治疗”作为未来医疗发展的方向逐渐为人们所了解和接受。我们有幸采访到全省首家“无痛规范化治疗病房”的马冬主任为我们介绍肿瘤的“无痛治疗”理念。
问：尊敬的马主任，您好！感谢您百忙之中接受我们的采访。肿瘤内二科是全省第一家由抗癌协会授予的“无痛示范病房”，能概括的讲一下“无痛”理念及操作？
马主任：我科是广东省最早提出“肿瘤无痛病房”理念并且致力于推广这一理念的肿瘤科室，对于肿瘤患者，绝大部分都经历过与肿瘤相关的疼痛，尤其是晚期患者超过2/3伴随癌痛甚至是重度癌痛，可以说癌痛是肿瘤患者最常见的伴随症状，也是严重影响肿瘤患者日常生活、社交以及治疗，甚至是影响生存的主要因素。
马主任：“无痛病房”是以医、护、药为主体多环节的有机结合体。
护理方面主要对患者的宣教、疼痛评估及疗效与不良反应的动态观察等。
医疗方面主要是对患者疼痛的评估、包括药物在内的各种止痛手段的应用、不良反应的处理等。
药学方面是对止痛药物的合理应用、大剂量用药和联合用药的指导、药物不良反应的监控等，只有通过多方协作才能使患者的癌痛得到及时、有效、规范的治疗。
马主任：癌痛虽然是由于肿瘤侵犯周围神经组织、器官、骨组织导致的，但疼痛的性质和其他疼痛是一样的：伤害感受性疼痛（躯体痛、内脏痛）、神经病理性疼痛。由于肿瘤是一个慢性过程，因此癌痛具有持续性、反复性、渐进性的特点，同时由于癌痛是一种慢性疼痛，常伴随有心理、精神的变化。
马主任：癌痛评估原则包括：常态、动态、量化、全面、全程评估。
常规评估：疼痛作为第五生命体征，应该常规并在8小时内完成常规的筛查评估。常规评估的内容包括是否有疼痛、疼痛程度、部位、性质、原因等。动态评估： 包括治疗前后疼痛程度、性质变化情况，爆发痛发作及处理情况，以及止痛治疗不良反应等。量化评估 ：包括最近24 h内最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。常用方法为数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）。全面评估：对疼痛程度、性质、原因（包括加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史、药物滥用史）等进行全面评估。全程评估：除了对癌痛单次治疗前后的系统评估，每次访视以及院外随访均要再次、反复评估。
在疼痛处理方面，通过对癌痛的常规、量化、全面评估，给予适当药物（止痛和辅助治疗）以及其他的治疗手段。
对初次使用强鸦片类药物的应该先给予短效制剂滴定之后再转换成长效制剂，经过止痛治疗的患者通过动态、全程的评估，观察疗效、处理不良反应以及调整治疗手段。
问：疼痛的治疗都有哪些？
马主任：为合理的止痛治疗，WHO制定了癌症三阶梯止痛治疗原则：用药方法的“阶梯”概念，并同时遵循5项基本原则：
1.口服用药（首选口服途径或无创给药）
2. 按阶梯给药，是指止痛药物的选取用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的止痛药即轻度疼痛首选三阶梯的第一阶梯：非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如果达不到止痛效果或疼痛继续加剧为中度疼痛，则选用非阿片类药物加上弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧为重度疼痛，则选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性）
3.按时给药，是指止痛剂应有规律的按规定间隔给药。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次剂量应在前一次药效消失之前给予，这样可以保持疼痛连续缓解。有些患者因突发剧痛，可按需给药。
4.个体化给药，根据个体差异，调整给药方案。
5. 注意细节给药，对患者进行密切监护，注意观察其疼痛缓解情况。
问：您能给我们梳理一下对抗癌性疼痛的药物吗？
马主任：根据WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，第一阶梯的药物有：对乙酰氨基酚以及阿司匹林、消炎痛、布洛芬等非甾类药物，第二阶梯：可待因、曲马多等弱阿片类药物，第三阶梯：吗啡、羟考酮、芬太尼、美沙酮等强阿片类药物外。另外还有：皮质激素类药物（强的松）、抗惊厥药物（卡马西平、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平、丙咪嗪、度洛西汀、文拉法辛）、双磷酸盐（唑来磷酸）等。
问：阿片类止疼药都有一个成瘾性的问题，您如何看待止痛药物可能引起的“麻醉品滥用”呢？
马主任：不合理地使用止痛药，这样可能产生各种药物不良反应甚至严重危害，尤其是注射用药（杜冷丁禁止用于癌性疼痛）。由于减少了短效止疼药的用药频率，长效口服制剂减少了滥用的可能性。口服制剂不会像注射用药品在血液中瞬间达到峰值，血药浓度比较平稳，因而非注射用药减少精神依赖性的可能，统计结果显示规范的治疗小于4人/万人的成瘾几率。
问：止痛药品使用一旦发生了副作用，我们应该如何应对？
马主任：对于对乙酰胺基酚主要是预防该药物的肝毒性，非甾类消炎镇痛药主要是预防胃肠道的不良反应，长期应用要注意对血小板功能、肾功能的影响。对阿片类药物，初次使用多数伴有头晕、恶心甚至呕吐，多数3天左右自然缓解，极少需要处理或停药。便秘是最常见也是需要及时干预的不良反应，建议用药同时给予预防性缓泻剂，一旦出现便秘无法自然缓解需长期与通便药物同时使用。其他如嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等不良反应较为少见，注意药物的起始用量、加量幅度以及密切观察等措施可以避免这类不良反应的发生。
问：请问无痛病房国外有吗？目前我国无痛病房的开展情况以及未来的发展趋势？
马主任：国外医院有专职的团队来管理包括癌痛在内的各种疼痛。另外，在我国台湾地区的台大附属医院有各种不同的“无痛病房”，如肿瘤科、泌尿外科、骨科、风湿科都设立无痛病房，虽然止痛的着重点和手段有所不同，但理念都是一致的就是让患者无痛。在国内近年也在推行无痛医院、癌痛规范化治疗病房（无痛病房），各种各样的无痛检查（如无痛内镜）、无痛治疗（如无痛分娩、无痛拔牙）等广泛开展，随着整个社会对疼痛认识的逐渐加深和重视，相信无痛诊疗的理念将得到广泛接受和推崇，将涌现出更多的无痛医院、无痛病房，并逐渐从三级医院覆盖到二级医院乃至社区医院，造福患者、造福社会。
马主任：患者宣教是一个非常重要的方式，除了患者，包括医护人员、社会各界都对癌痛存在误区。通过患者宣教，可以使患者正确认识癌痛、重视癌痛，增强战胜疾病的信念，消除癌痛治疗的误区、积极配合主动参与癌痛治疗，正确用药、提高疗效、减少或避免药物不良反应。
马主任：正确认识癌痛，无需忍痛；正确对待治疗，无需对止痛药物恐惧或忌讳，按时而非按需用药；树立战胜疾病信心，肿瘤和癌痛可治、可控；合理的饮食，戒烟戒酒；适当的活动，散步、书法绘画听音乐，尤其家庭聚会、社交。当然保持充足的睡眠休息是必不可少的。
尽管目前已有一些对抗止疼药滥用的药品正在研发，然而，普及患者及家属，乃至医护人员对癌性疼痛的正确认识、正确的处理观念，才是解决止疼药滥用成瘾的关键。
本期专家简介：
马冬，主任医师，广东省人民医院惠福分院肿瘤内二科主任，1988年毕业于广州中山医科大学。
专业特长：从事肿瘤科工作二十多年，对各种实体肿瘤的诊治有丰富的临床经验，尤其擅长消化系统肿瘤和老年常见恶性肿瘤的多学科综合治疗。
科研成果：承担多项国内和国际性的多中心临床研究项目，主持和承担多项省级科研课题，主编和参加编写《胰腺癌临床实践——争论与共识》、《消化系肿瘤循证化疗治疗学》、《肿瘤中西医治疗学》和《实用消化系肿瘤学》等多部专著。
学术兼职：现兼任CSCO胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会、CSCO胰腺癌专家委员会委员；广州抗癌协会常务理事、肝胆胰肿瘤专业委员会主任委员、大肠癌专业委员会主任委员；广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主委、化疗专业委员会副主委、大肠癌专业委员会和胃癌专业委员会常务委员、胰腺癌专业委员会委员；广东省医学会肿瘤分会内科学组副组长；广东省医师协会肿瘤分会委员。
